第16号様式(第21条関係)
上下水道料金等領収済通知書　公	1856	　	上下水道料金等納入書公(原府)	　	上下水道料金等納入通知書兼領収書　公	
　	　	　	　	　	
使用者名
様　	　	水栓番号	　	使用場所

使用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
水栓番号	　	年月分	　	年月分			
道順番号	　	　	　			水栓番号	　	年月分	　	
使用水量	円	排除汚水量	m3				道順番号	　	口径	mm	
上水道	　　　　　　円　　　　　　　　(　　　　　　　)		上水道料金
円		使用期間	～	
下水道	　　　　　　円　　　　　　　　(　　　　　　　)				上水道	使用水量	m3	下水道	排除汚水量	m3	
開栓手数料	　　　　　　円		下水道料金
円								
合計	　　　　　　円										

発行日　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日
納入期限　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

CVS収納用

＊この用紙は直接機械で処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	　	開栓手数料
円			料金	円		使用料	円	
					内消費税等額	円		内消費税等額	円	
	切り取らないで金融機関等へお持ち下さい	合計	切り取らないで金融機関等へお持ち下さい							
		円		開栓手数料	円	合計	円	
		使用者名

様

納入期限
　　　　年　　　月　　　　日		　　＊上記の金額を納入してください。

　　　　発行日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日
　　　　納入期限　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

　　　　長門川水道企業団
　　　　　　　　　企業長　　　岡田　　正市	
		取りまとめ店	東京貯金事務センター
〒330―9794	　			
		　郵便振替口座番号	00140―2―961856				
		加入者	長門川水道企業団				
		　		　	上記の金額を領収いたしました。
　　長門川水道企業団企業出納員

　　収納代行　SMBCファイナンスサービス(株)	　	(収入印紙不要)	
　	領収日付印		　	領収日付印	　				　	領収日付印	
		　				　	取りまとめ店	東京貯金事務センター　〒330―9794	　		
取りまとめ店	東京貯金事務センター
〒330―9794	　							郵便振替口座番号	00140―2―961856			
									加入者	長門川水道企業団			
郵便振替口座番号	00140―2―961856							　	＊本領収証書は、金額を訂正したもの又は公印若しくは取扱金融機関等の領収印のないものは無効です。
＊本領収証書は、払い込みの証拠となるものですから5年間大切に保存してください。	　		
加入者	長門川水道企業団											
　										
　　　(長門川水道企業団・コンビニ本部保管)	　	　	(金融機関・コンビニ店舗保管)			　	(お客様保管)