第17号様式(第21条関係)
　　　　　　　水道料金納入通知書兼領収証
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日発行　　　〒	
　	水栓番号	　	　　　　　　　　　　　　様

納期限　　年　　月　　日
(別記金額を納入してください)	
	年　月分	使用水量	基本料金	従量料金	消費税	計		
	　	m3	円	円	円	円		
	　	m3	円	円	円	円	　長門川水道企業団
　企業長　　　　　　　　　　印
　　別記金額を
　　領収いたしました

　長門川水道企業団
　　　　企業出納員　　　　　印	領収印	　	
	　	m3	円	円	円	円		　		
	 その他未納額	m3	円	円	円	円				
	合計	m3	円	円	円	円				
(使用者)　　　　　　　　　　様分	　長門川水道企業団収納取扱金融機関
(この領収証の金額を訂正したもの及び領収印のないものは無効です。)	

　　　　　　　水道料金納入通知書(振込)銀行控
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日発行	
　	水栓番号	　	〒

　　　　　　　　　　　　様	
	年　月分	使用水量	基本料金	従量料金	消費税	計		
	　	m3	円	円	円	円		
	　	m3	円	円	円	円	　別記金額を納入してください

　長門川水道企業団
　企業長　　　　　　　　　　印	領収印	　	
	　	m3	円	円	円	円		　		
	 その他未納額	m3	円	円	円	円				
	合計	m3	円	円	円	円				
(使用者)　　　　　　　　　　様分	　	

　　　　　　　水道料金納付済通知書
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日発行	
　	水栓番号	　	〒

　　　　　　　　　　　　様	
	年　月分	使用水量	基本料金	従量料金	消費税	計		
	　	m3	円	円	円	円		
	　	m3	円	円	円	円	　別記金額を領収しましたので通知します

　長門川水道企業団
企業出納員様　	領収印	　	
	　	m3	円	円	円	円		　		
	 その他未納額	m3	円	円	円	円				
	合計	m3	円	円	円	円				
(使用者)　　　　　　　　　　様分