第19号様式(第28条関係)
様方
様	水栓番号　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　　　

長門川水道企業団　　　　　　　　
企業長　　　　　　　　　　　　　	
(水栓所在)		
督促状
　　貴方の使用している水道料金は、　　　年　　月　　日現在未納となっておりますので督促いたします。
　　なお、本状到着前に納入されました場合は、行き違いですのでご容赦ください。また、納入されている場合は、連絡をお願いします。
水道使用年月	使用水量	水道料金	消費税等	小計	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	m3	円	円	円	

　	納入期限	年　　　月　　　日　	　	
＊　問い合わせ先　千葉県印旛郡栄町安食台1―2　　
長門川水道企業団(業務係)　　
TEL　0476―95―1111　　
内線　　235・236