第1号様式(第3条関係)
(表)
年　　月　　日
給水装置工事申込書	課長	主幹	補佐	主査	係長	副主査	主任	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

工事種別	新設、増設、改造、その他	材料表	
工事場所	番地	材料	材料照合	
工事依頼者	住所	番地	名称	口径	設計数量	検査数	
	フリガナ
氏名	印	ユニオン	　	　	　	
			　	　	　	　	
			ビニールライニング鋼管	　	　	　	
施工業者	印	　	　	　	　	
		塩化ビニール管	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		ビニールライニングソケット	　	　	　	
	主任技術者	　	　	　	　	　	
			エルボ	　	　	　	
委任状	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
委任状	水道工事に関する一切について	チーズ	　	　	　	
		　	　	　	　	
代理人	印	ニップル	　	　	　	
		　	　	　	　	
委任者	印	塩ビソケット	　	　	　	
		　	　	　	　	
受付	承認	竣工	　	　	　	　	
			エルボ	　	　	　	
年　　月　　日

長水工第　　　　 　号	年　　月　　日

長水工第　　　　 　号	年　　月　　日

長水工第　　 　　　号	　	　	　	　	
			　	　	　	　	
			チーズ	　	　	　	
			　	　	　	　	
			　	　	　	　	
			違径ソケット	　	　	　	
			　	　	　	　	
本管等種	DIP・ACP・VP	口径　　　　 　　	VP・SPユニオン	　	　	　	
			　	　	　	　	
本管取付	　　丁字管・分岐サドル	アングルバルブ	　	　	　	
		甲止水栓	　	　	　	
量水器口径　　　　　　　　　 　　	量水器番号	シャワー	　	　	　	
		立水栓	　	　	　	
備考	胴長水栓	　	　	　	
	自在水栓	　	　	　	
	　	　	　	　	
	ストップバルブ	　	　	　	
	スリースバルブ	　	　	　	
	ボールトアップ	　	　	　	
	散水栓	　	　	　	
	混合水栓	　	　	　	
	ホーム水栓	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	検査手数料	
	設計審査料	円	
	竣工検査料	円	
	　	　	
	　	　	
	計	円	

(裏)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	方位
案内図