第3号様式(第4条関係)
給水装置工事申込取消届

年　　月　　日

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　

　　給水装置工事申込を取り消したいので、次のとおり届けます。
申請書受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
受付番号	　　　　　第　　　　　　　号	
区分	①新設　　②増設　　③改造　　④撤去　　⑤その他	
工事場所	　	
指定工事業者名	　	
取消しの理由