第5号様式(第6条関係)

年　　月　　日

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　

開発給水協議書

　　開発事業地に給水を受けたいので、関係書類を添えて協議します。

記

　1　給水場所
　　　(対象地番全部を記入)
　2　開発事業の名称
　3　開発目的　　　1　宅地造成による土地分譲
　　　(○で囲む)　2　宅地造成及び分譲住宅建築
　　　　　　　　　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　4　開発事業の概要　開発区域　　　　　　m2
　　　　　　　　　　計画地盤高　最高　　　　m　　最低　　　　m
　　　　　　　　　　区画数　　　　　　　区画
　5　開発事業の予定時期　着工　　　　　年　　月
　　　　　　　　　　　　完成　　　　　年　　月
　6　給水希望年月　　　　　　　　　　　年　　月
　7　水道工事施工予定業者名
　8　添付書類
　　(1)　位置図
　　(2)　計画平面図
　　(3)　配水管布設計画平面図
　　(4)　その他必要書類
　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)