第7号様式(第15条関係)
給水装置新規加入申込書
　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　年　　月　　日
　　下記のとおり申し込みます。
工事場所	　	
種別等	専用　　　公共　　　消火	水栓	個	
(フリガナ)
使用者	　	職業	　	家族数	人	
	　	
利害関係人の同意	既設管分岐の際所有者の承諾	町村　　　　　　　　　　　　　　　　番地
印　	
	土地所有者の承諾	町村　　　　　　　　　　　　　　　　番地
印　	
	家屋所有者の承諾	町村　　　　　　　　　　　　　　　　番地
印　	
委任状	
委任事項	上記水道工事に関すること。	
代理人	印　	
委任者	印　	
寄附願
　この水道工事完成の上は、企業団において維持管理の都合もあると思われますので公共用地(ただし、建築確認の際の私道を含む。)に属する給水装置はこれを寄附し、今後これに関する利害関係につき異議の申立てをいたしません。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　印　
　長門川水道企業団
　　企業長　　　　様