第11号様式(第19条関係)
給水装置使用開始・休止届
年　　月　　日　　

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　　給水装置の使用を開始・休止しますので次のとおり届けます。
区分	開始・休止	整理番号　第　　　　　　　　　　　　　　　号	
給水装置所在地	　	家族数　　　　　　　人	
(フリガナ)
使用者	　	使用開始・休止年月日
年　　月　　日	
	　		
口径	φ　　mm	量水器番号　　　　　　　番	指針　　　　　　　m3	
備考	

　	調定	工事	台帳	受付	
	月　日	月　日	月　日	月　日