第12号様式(第19条関係)
給水装置廃止届

年　　月　　日　　

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
TEL　　　　　　　　　　　

　　給水装置を廃止したいので、次のとおり届け出ます。
整理番号	第　　　　　　　号	廃止年月日	年　　月　　日	
給水装置所在地	　	
(フリガナ)
使用者	　	
	　	
口径	φ　　mm	量水器番号	長水　　　　番	指針　　　　　m3	
備考	

　	調定	工事	台帳	受付	
	月　日	月　日	月　日	月　日