第14号様式(第19条関係)
給水装置使用者変更届

年　　月　　日　　

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　給水装置の使用者が変更となりましたので、届け出ます。
整理番号	第　　　　　　　　号	変更年月日	年　　月　　日	
給水装置所在地	　	
旧使用者	住所	　	
	(フリガナ)
氏名	　	電話番号	
		　		
新使用者	住所	　	
	(フリガナ)
氏名	　	電話番号	家族数

人	
		　			
変更理由	　	
備考