第16号様式(第19条関係)
消防用水使用届

年　　月　　日　　

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

消火栓使用者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　消防用として下記の消火栓を使用したのでお届けいたします。

記
火災発生	日時	　	
	場所	　	
使用した消火栓	
場所	栓数	時間	水量	摘要	
　	　	午　　　　時　　　　分から
分間　
午　　　　時　　　　分まで