第17号様式(第20条関係)
給水装置・水質検査請求書

年　　月　　日　　

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　　

　　次の理由により給水装置・水質の検査を請求いたします。

　1　給水装置の場所
　2　検査請求の理由(なるべく詳細に記入してください。)