第18号様式(第23条関係)
納付金減免申請書

年　　月　　日　　

　　長門川水道企業団
　　　企業長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　

　　長門川水道企業団給水条例第36条の規定により、料金等について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。

記

　1　料金等の種類
　2　軽減(免除)を受ける前の金額
　3　軽減(免除)の申請額
　4　申請の理由