第1号様式(第7条関係)
給水装置工事検査報告書

　長門川水道企業団　企業長　様

　　検査員　　　　　　　　　　
給水装置工事竣工検査調書
検査項目	検査内容	　	
屋外の確認	1　分水位置
(三点測量)	位置確認。	良・否	
	2　止水栓	深度確認。	良・否	
		筐の中心にあり、逆付、傾きがないか。	良・否	
		異物(砂、接着剤等)による目詰まりはないか。	良・否	
		乙止水栓は適切に設置。	良・否	
		止水栓筐の蓋はFCDとし、設置高さは地面と平行以上とされているか。	良・否	
		止水栓は座台を設置し、止水栓匡は土留めを設置されているか。	良・否	
		止水栓延長上の明示鋲の確認。	良・否	
	3　メーターボックス
(量水器)	メーターボックスの設置具合。	良・否	
		メーター設置位置。	良・否	
		メーターボックスの破損の恐れはないか。	良・否	
		メーターの2次側配管口径がメーター口径以上とされているか。	良・否	
		メーター継手は伸縮継手が使用されているか。	良・否	
		量水器の指針及び検満年月日確認。	　	
		量水器の設置方向の確認。	良・否	
		量水器を複数設置する場合の部屋番号と量水器番号の確認。	良・否	
配管	1　配管	管種、管径及び管延長(申請図面との整合性)	良・否	
		配管の埋設深度確認	良・否	
		配管の接合確認	良・否	
		配管の防護措置(防寒、防食、防護等の特殊加工)確認	良・否	
		クロスコネクションの確認	良・否	
		逆流防止装置の設置状況	良・否	
給水用具	1　給水用具	性能基準適合品の確認	良・否	
		水栓数、位置(申請図面との整合性)	良・否	
		給水用具の取付状況	良・否	
		逆流防止装置の設置状況	良・否	
		吐水口と越流面との位置関係	良・否	
受水槽施設	吐水口と越流面との位置関係	良・否	
水圧試験	10Kgf／cm2(0.98MPa)を5分間加圧し、漏水の有無確認	良・否	
水量確認	1分間の水量(l)	l	
水質の確認	残留塩素	mg／l	
	色、濁り確認	良・否	
道路復旧状況の確認	道路管理者の指示による道路復旧形態及び掘削許可条件に基づき確認	良・否	
その他	　	　	
検査実施日	指定給水装置工事事業者名	工事場所・申込者氏名	
年　　月　　日